Пьер-Ив Горио — Клинический анализ психотерапевтических отношений в гештальт-терапии

   Перевод: Алсу Нургаязова

Научная редакция перевода: Резеда Попова

www.center-stupeni.ru

Пьер-Ив ГОРИО

Метод

Не существует одного метода, который позволил бы эффективно и верно проанализировать психотерапевтическую ситуацию. Всякий метод содержит в себе потенциальную ловушку, в которую гештальт-терапевт рискует попасть, как замыкаясь в собственных привычках думать, в привычных для себя понятиях, в своих навязчивых идеях, так и следуя общим правилам, которые не всегда можно приложить к особенностям конкретных психотерапевтических отношений. В идеале для каждого клинического случая нужно было бы разработать отдельный метод. Это приводит нас к мысли, что любой метод отталкивается от ситуации, мобилизует наше внимание, чувствительность, наши чувства, и что процесс придания формы нашим мыслям выражает особенности терапевтических отношений.

Клинический анализ схож с «перечитыванием» психотерапевтической ситуации с использованием дополнительных средств к тем, которые были применены во время сеанса. Анализ подчиняется ограничениям, которые смягчают произвол и всесилие терапевта.

Мы могли бы найти законные аргументы, чтобы обсудить, и даже оспорить ограниченность нашего понимания. Но, прежде чем к этому прийти, нам необходимо ассимилировать эти ограничения и то, как они заставляют нас жить и думать.

Из этого следует, что цель настоящего текста состоит не в том, чтобы дать вам готовый шаблон чтения и интерпретации, применимый ко всем клиническим ситуациям, а скорее побудить вас, начиная с опорных ориентиров, выстраивать вашу собственную структуру клинического анализа с возможностью подкрепить ее другими клиническими взглядами.

Попытка дать определение анализу клинической ситуации в целом и в гештальт-терапии в частности

Слово клиника (от греческого κλίνη кровать) долгое время использовалось как прилагательное. Оно относилось к медицинской практике и включало (включает по сей день) наблюдение врача за лежачим пациентом и уход за ним. Страдание является мотивом встречи, оно требует присутствия, умения доброжелательно выслушать и особую компетенцию. На основе наблюдения врач ставит диагноз и назначает лечение. Он делает это в прямом контакте с пациентом посредством наблюдения через свои органы чувств, но не посредством теории. Первые клиницисты упрекали врачей как раз в том, что те назначали лечение исходя из теории и не уделяли внимание предварительному наблюдению (см. врачей Мольера и систематические клизмы и кровопускания). Но именно страдание больного затрагивает чувства врача, призывая к его заботе. Встреча происходит, начиная с болезни, и врач забывает о всяких социальных отношениях или морали. Этот аспект, заключающийся в учете болезни, составляет новую профессию, которая делится на две формы деятельности:

— конкретная деятельность, собственно сам уход,

— абстрактная деятельность: объяснить, найти причины болезни, основать теорию.

Мы можем сказать, что особые отношения, возникающие между пациентом и врачом, устанавливаются в любой профессиональной деятельности, если она направлена на человека (социальные работники, психологи и т.д.).

В психологии смысл клинического подхода меняется. Здесь речь идет не столько о встрече больного и врача, сколько о встрече двух человеческих существ, каждый из которых обладает чем-то уникальным и особенным и одновременно с этим имеет общее с другими человеческими существами. Этот взгляд не является статичным.

Именно это и происходит в XIX веке, когда под влиянием Жана-Батиста Пуссена (1745-1811) Филипп Пинель (1745-1826) меняет статус душевнобольного. Он освобождает его от оков и применяет к нему так называемое «моральное» лечение, то есть лечение, основанное на поведении и настроении. Для этого он опирается на работы Жана-Батиста Пуссена, который наблюдает и скрупулезно записывает поведение, изменяет условия жизни, поддерживает интерес к ручному труду и/или творческой деятельности… Так душевнобольной становится субъектом. Филипп Пинель набрасывает черновик первого клинического подхода, основанного на наблюдении за больным. Его работы предваряют современную эпоху, в которой сосредоточение на Человеке является идеалом цивилизации.

Однако считается, что впервые слово «клиника» использовал Лайтнер Уитмер (США 1866/1939). Он обозначал этим словом наблюдения за детьми, которые были на его попечении в течение их жизни. Он говорил о психологической клинике. Клиника обращала внимание на изучение индивидуального случая (определенной биографии) и, тем самым, она стала относиться к идиографическим наукам (то есть описанию индивидуального случая).

Так мы оказываемся создателями методики в каждом конкретном случае. Клиницист исходит из того, что рассматривает каждую встречу, как встречу с особым человеком. Клиницист также помнит о том, что каждый человек является целостной структурой. И это не просто аксиома: это реакция на то, что общество рассматривает человека, «деля его на части» и лишая его характеристик. Рассматривать человеческое существо в его целостности — это значит рассматривать человеческое существо как сложную структуру, которая сама состоит из подструктур, и эти подструктуры входят в отношения между собой по законам и принципам, не только биологическим, физиологическим, генетическим…, но также эмоциональным, социальным и культурным. Человек может рассматриваться как структура, которая создает смысл в отношениях с миром.

По-настоящему клиническая психология появляется во Франции в 1950-е годы благодаря психологическому анализу Пьера Жане, психоанализу Зигмунда Фрейда, а также благодаря Клоду Леви-Строссу, Анри Валлону, Жану Пиаже, Курту Левину,… Зигмунд Фрейд (1856-1939) лишь один раз использует понятие «клиническая психология» в письме, адресованном Вильгельму Флиссу (1858-1928) в 1899 году. Он не прибегает к данному понятию, так как для него клиническая психология заключается в том, что напрямую наблюдается у пациента, тогда как психоанализ, даже если он основан на клинике (тому что наблюдается у пациента), призывает прислушиваться к бессознательному для интерпретации симптомов.

Один из первых исследователей в области клинической психологии Даниэль Лагаш (1903/1972) считает, что объектом изучения клинической психологии является индивидуальное человеческое поведение и психологическое состояние (наследственность, созревание, психологическое и патологическое состояние, жизненная история) в «ситуации». Он определяет 3 типа психологии:

— «Психология от первого лица» — Я/Я сам. Я изучаю собственную жизнь, интроспекция.

— «Психология от второго лица» — Я/Ты. Я веду диалог с Другим. Это клиническая психология.

— «Психология от третьего лица» — Я/Оно: это экспериментальная психология без межличностных отношений.

Даниэль Лагаш различает два типа клинического метода. Первый основан на наблюдении за индивидуумом и поведением при беседе, это клиника «голыми руками». Второй характеризуется использованием тестов и шкал. Речь идет о «вооруженной» клинической психологии.

Клиника в гештальт-терапии

— Первая переменная в гештальт-терапии.

Наше понимание понятия «контакт» приводит нас к мысли, что мир не сразу определяется в отношениях между субъектом и объектом. Мы считаем, что это отношение становится миром, только если оно начинается с предварительной недифферинцированности.

Например, мы не находимся сразу перед объектом, когда любуемся пейзажем. Существует модальность контакта, которую можно назвать «быть в мире». Она представляет собой долевое или симбиотическое существование, где еще нет индивидуума, который противопоставляется чему-то другому. То же самое происходит и в межличностных отношениях. В течение определенного времени мы находимся в «до»-различении объекта и субъекта. И в этом все богатство нашего понятия «контакт».

— Вторая переменная

Понятие «контакт» основывается на теории поля «организм/среда». Понятие поля определяется неразделимостью организма и среды и вторичной дифференциацией, которая происходит, начинаясь во всей полноте с настоящего момента. Мы обязаны думать о психологии двух людей, которая отлична от «психологии от второго лица», как это выше предлагает Д. Лагаш. В гештальт-терапии процесс создания/разрушения фигур и фона является плодом совместного строительства.

Таким образом, объектом в клинике гештальт-терапии являются процессы построения смыслов, начиная с процессов совместного строительства форм и фонов во время сеанса или терапии.

Целью клинического анализа является выявление условий, действующих при создании смысла. Для этого нам необходимо пройти ряд этапов:

— Сбор фактов,

— Восстановление фактов,

— Анализ фактов: период осмысления.

Собрать факты

Очевидно, что выявление условий, влияющих на построение смысла, не представляет собой точную науку. Клинический анализ заключается в том, чтобы придать рамки для установления связи. Каждый сеанс представляет собой разнообразие возможных фокусировок для интерпретации в ходе клинического анализа. Описание наиболее близкое к сеансу, сбор фактов уже обладают функцией ограничения этого разнообразия. Факты и способ их сбора сами по себе не создают смысл, но они создают условия для зарождения будущего смысла. Поэтому важно к этому возвращаться, чтобы проверить, на чем основывается то, что мы утверждаем.

Мы можем выделить три возможных подхода, касающихся сбора фактов:

  1. Способы выражения пациента и терапевта.

Общий уровень

— Касается общих впечатлений от атмосферы сеанса (напряженная, интимная, слишком или недостаточно близкая, теплая, холодная, отдаленная, каждый замкнут на себе) в момент t и/или изменения в течение сеанса или сеансов.

Уровень более частный

-То, как вы чувствуете пациента в вашем              присутствии (физическая дистанция, взгляд, физическое положение тела, физическая мобильность (дыхание, жесты и т.д.) тон голоса, риторика).

— То, как вы чувствуете его присутствие (физическая дистанция, взгляд, физическое положение тела, физическая мобильность (дыхание, и т.д.) тон голоса, риторика).

  1. Повествовательная структура сеанса.

— Как и с чем приходит клиент? Развитие, связность сказанного и фактов. Форма времени, которое проявляется редко и часто.

— Заметные события в терапии (опоздание, вызов, особое молчание, переход к действию, отличие от того, что привычно) со стороны пациента и со стороны терапевта.

— Заметные события в жизни человека (пациента и/или терапевта) вне сеанса (на уровне отношений, семьи, работы, работы над собой, чтения).

  1. Способ быть затронутым в ходе сеансе и/или до и после сеанса.

— Темы, которые у меня появляются, связанные с ними фантазии,

— Метафора, которая определила бы этот сеанс и придала ему форму (рисунок, танец, скульптура), дать название.

Восстановить факты

Очевидно, что в сеансе психотерапии в целом и в гештальт-терапии в частности все создает смысл. Несмотря на кажущуюся очевидность, необходимо выделить следующее:

  • Потенциально все является носителем смысла. Смысл появляется в ходе сеанса. Он не принадлежит ни пациенту, ни гештальт-терапевту. Он зарождается из ситуации и каждый схватывает его в процессе дифференциации или индивидуации. Таким образом, смысл – это не истина, уже существующая там и которую необходимо обнаружить, но, скорее, то, что создается.
  • Гештальт-терапия в первую очередь сосредоточена на процессе образования форм и фонов. Фигуры и фоны рассматриваются как нечто возникшее, как плод совместного строительства. Совместное строительство определяет отношения поддержки, замещения, необходимой опоры организма на среду в процессе строительства/разрушения фигур и фонов. Под фигурами мы понимаем ощущения/напряжения, чувства, фантазии, воображаемые смыслы, все, посредством чего я воспринимаю настоящую ситуацию. Это значит быть с в контакте со средой и присутствовать на протяжении всего процесса.

Восстановление фактов представляет собой реконструкцию с добавлением интерпретаций, гипотез, чувств и впечатлений. Это чувствительная реконструкция. Все, что воспринимается и чувствуется как парадокс, несоответствия, напряжения, априори, оплошности, удивления, неожиданности, … обогащает процесс реконструкции сеанса или терапии. Реконструкция также относится к созданию фигуры и фона.

Сеанс гештальт-терапии сохраняет за собой важную характеристику – как для терапевта, так и для пациента он является единичным опытом, в котором сочетаются умственные и телесные модальности. Ощущения, чувства, воображаемое и смысл смешиваются между собой. Иногда внимание, обращенное на движение чувств, становится смыслом сеанса. Так, например, на фоне переживании благодушия станет возможным заметить чувство покинутости, собрать опыт, дающий чувство расколотого Я…

Таким образом, в ходе сеанса или в терапии все неодинаково и проявляется по-разному. При восстановлении фактов можно выделить два уровня:

1- информативный уровень. Описание действий дает информацию. Например, «Я замечаю, что пациент склоняет голову и смотрит на обувь». При всем богатстве информации я выбираю одну ее часть: эту. Предоставляемая при описании сеанса информация должна служить пониманию развития процесса, начиная с упомянутых событий. Таким образом, важно помещать данную информацию в контекст. «Пациент опускает голову и смотрит на обувь в момент, когда…, значит…». Именно терапевт устанавливает связи: описание фактов уже представляет собой процесс конструирования и разрушения фигур и фонов, конструирования смыслов, фокус, предполагаемое, то, что уже есть для создания нового.

2- значимый уровень, то, что с этой информацией делают, смысл, который мы придаем этой информации. На данном уровне можно выделить:

A — Референтный символизм. Он отсылает нас к культурной конструкции ситуации. В примере с пациентом, который опускает голову в момент, когда,… я могу придать этому движению культурное значение опускания головы, которое подойдет или не подойдет этому движению пациента в данном контексте. Референтный символизм затрагивает все обобщения, касающиеся пациента. Вкрадывается очевидное: «когда кто-то склоняет голову, это значит…». Такое обобщение необязательно ложное, но оно рассматривается как очевидность и это нас отдаляет от клинической позиции, которая сосредоточена на частном.

b- Диегетический символизм. Диегезис определяет пространственно-временную вселенную рассказа. Наши пациенты показывают нам вселенную своей жизни (топографическую, чувственную, социальную, экономическую). Мы присоединяемся к этой вселенной с тем, что мы удерживаем из данных элементов. На основе этого мы выковываем для себя представление и испытываем чувства. Мы должны учитывать модальности нашей связи с рассказом об их мире. Начиная с модальностей языка, одежды, оплаты, поз, парфюма, описания жизненного момента…мы предстаем для пациента или пациентки как некая культурная вселенная. В его переживании наша «вселенная» может быть больше или меньше того, как мы сами переживаем нашу вселенную. Это может повлечь за собой особую чувствительную тональность, особое переживание пауз, снисхождения, привязанности, лояльности, неприятия, отвращения…

c- Единичный символизм (к пациенту). Каждый пациент носит в себе свою собственную символику и выражается в соответствие с ней. Она представляет собой слова, жесты, представления, экспрессию, …которые ему свойственны и которые иногда избыточно привносятся в терапию. Например, цвет, который пациенту нравится или не нравится и относительно которого у него априори имеется свое представление. Или предмет, который он носит и на который можно обратить внимание (украшения, кольца, платок) или который незаметно хранится в сумке, в кармане… или предмет в помещении, где проходит терапия. Пациент может использовать слова, жесты и выражения, которые происходят из его семьи или из той местности, где этот человек живет или жил раньше …

 

Более специфические моменты, на которых может основываться восстановление фактов

Восстановление фактов позволяет нам углубить наше представление ситуации. Мы концентрируемся на модальностях контакта пациента и терапевта.

А — В начале сеанса: со стороны пациента

— В каком расположении духа, как мне кажется, находится пациент (тематика речи, настроение, экспрессия, стиль жестов…). Я слышу речь как жалобу? Поиск? Соблазнение? Агрессивность? Я воспринимаю пациента ворчащим, упавшим духом, энтузиастом…?).

— Какова степень включенности в начале сеанса (кажется ли вам, что он ждет что-то от терапевта или других людей, сохраняет ли он стиль своей речи, абстрактен ли он, избегает ли он чувств/мыслей о себе, активен ли он, способен ли концентрироваться на себе и других).

Со стороны терапевта

— Как я себя чувствую (что это мне дает, что я чувствую, что я представляю…)? Я скорее вопросительный, утвердительный, молчаливый, мечтательный, витающий в мыслях, тревожный …?

— Какие глаголы могли бы определить мой опыт?

— Получается ли у меня работать в сотрудничестве, в совместном строительстве? Если да, то как? Если нет, замечаю ли я, что возможно блокирует пациента или терапевта?

— Какую функцию self, мне кажется, я больше всего мобилизую: personality, ego, id?

Какова тема или темы в начале сеанса, какова интенсивность выражения чувств, на чем, как кажется, мы сконцентрированы в начале сеанса и как? (Какой гештальт создается, какая работа awareness вовлечена, как возбуждение сменяется тревогой)?

B- в течение сеанса: характеристики сделанной работы

Уровень интенсивности процесса контакта. В какой момент и как уменьшается интенсивность контакта?

Когда появляется тревога? Что сопутствует тревоге?

Каковы типы тревоги? Тематика, форма.

Какая возможная поддержка может быть привнесена в контакт? Эксперимент или нет?

Возможно ли создание контакта? Место чувствам, эмоциональным содержаниям…

Связь между содержанием и процессом: все ли место занимает содержание?

Работа со сном и если да то какая?

  • Конец сеанса: как и на чем заканчивается сеанс?

Какие чувства присутствуют, их качество и содержания. Уходит ли пациент потерянным, разбитым, взволнованным, расстроенным, спокойным, уравновешенным, энергичным, удрученным, с вопросами…

С какими впечатлениями, темами я остаюсь после ухода пациента (слова, глаголы, картинки, фантазии, настоящее).

Некоторые взаимодействия (тема, форма), которые я сохраняю как важные: написать об этом как можно более честно.

Взаимодействия, где мой пациент обращается прямо ко мне.

Глаголы, которые пациент использует во время сеанса и те, которые мне кажутся важными, и те, которые мне кажутся незначительными.

Время контекстуализации обнаруженного факта. Определить момент появления факта (например, начало сеанса).

Анализ фактов: период осмысления

Анализ фактов производится для выявления рабочих гипотез.

Какова наша главная цель? Как нам напоминают Изадор Фром и Майкл Винсент Миллер во введении к переизданию 1994 года, любая деятельность направлена на контакт со средой…, она осуществляется сквозь линию эмпирического разграничения между тем, как организм рассматривает сам себя, тем, что организм приручил, и дикой средой, до этого неизвестной. Именно на этой колеблющейся границе происходит, то, что мы называем граница-контакт. И они добавляют, что речь больше не идет об интерпретации травматических событий из прошлого, но о внимательном наблюдении за тем, что пациент предпринимает для создания своего собственного опыта в настоящем. В главе 3.8 Перлз, Хефферлайн и Гудман дают нам следующие критерии для определения хорошего контакта: единичность, ясность, завершенность отношений между фигурой и фоном, приятность силы движения, спонтанность и интенсивность ощущений.

Общая цель сеанса сочетается с частным запросом, который был выражен пациентом. Это побуждает нас:

— вовлекать в работу те ситуации, которые кажутся нам застывшими или то, что пациент нам выражает как нечто воспроизводящееся в его жизни, или то, что он чувствует, или то, что мы чувствуем повторяющимся в терапевтическом сеансе,

— выяснять сложность содержания эмоционального опыта или опыта ощущений. От эмоциональной атонии до гипертрофии.

— поддерживать пациента в идентификации потребностей, аппетитов, желаний, того, к чему пациент мобилизуется.

— осознавать, как пациент создает и находит поддержку (в среде, в том числе физиологически, когнитивно, межличностно). И как он ею пользуется.

— выяснять эволюцию терапии, влияние сеанса или предыдущих сеансов. Как мы оцениваем процесс ассимиляции? Как мы рассматриваем с пациентом изменения в повседневной жизни? Есть ли интроекция тех модальностей работы, которые мы используем? Какова связь с новизной ситуации.

В момент сеанса вовлеченность в терапевтическую ситуацию со стороны терапевта содержит компонент анализа этой ситуации от одного ее момента к другому. Однако клинический анализ в период осмысления является моментом специфическим. Анализ сочетает рассуждение и резонанс.

Клинический анализ не заключается в упрощении прочтения фактов, но в подчинении реконструкции фактов различным возможным путям интерпретации. Клинический анализ одного сеанса или всей терапии заключается не в объяснении того, что хотел сказать пациент, не в простом описании того, что было испытано, но в изучении развития сеанса или терапии, создававшей и разрушавшей фигуры и фоны, учитывая движения наших чувств.

Рассуждая, мы можем различать в клиническом анализе различные движения мысли, которые относятся к процессу контакта: показать, освободить, «верить».

Показать:

Рассуждать — это показать связь, то есть развить и организовать мысль, начиная с постулата, утверждения или факта. Это гипотетически-дедуктивное рассуждение: исходя из гипотезы, мы заключаем что-то, мы делаем выводы, даже если этот вывод остается временным. В течение сеанса выводы могут последовательно меняться.

Освободить:

Рассуждать — это освободить, то есть изъясняться свободно, спорить, решать исходя из аргументов и настоящих чувств. Это «внутренний диалог», в котором различные элементы наблюдения интегрируются с опытом и умением.

“Верить“:

Не будучи истинным, но правдоподобным рассуждение, которое приближает нас к определенному выбору, к некоторому типу вовлеченности в ситуацию, содержит форму верования, самоубеждения. Совокупность аргументов априори исходит не только из идей, понятий, но также из чувств и эмоций, и составляет «веру» в то, что я вовлечен в терапевтическую ситуацию.

Исходя из всего этого, существует столько же форм клинического анализа, сколько и клиницистов. Клинический анализ — это реализации процесса размышления, то есть процесса опроса и проверки с помощью логических правил. Надежность рассуждения обеспечивается, таким образом, не истинностью предположений. Она достигается за счет внутренней связи между ними. Осмысление позволяет нам выявить дорожки, которые представляют собой разные способы вовлечения в ситуацию. И вместо того, чтобы, осмысляя, застывать в определенной, кажущейся нам важной модальности, мы начинаем каждый следующий сеанс с некоторой установки, подпитанной как осмыслением предыдущих сеансов, так и настоящим моментом.



Жан-Мари Робин (ред.) «Self — полифония современных идей в гештальт-терапии»


Харм Сименс «Практическое руководство для гештальттерапевтов»
Гарантия при оказании услуг и/или продаже товаров GB InfoBlock (www.wpleads.net)